Como conduzir um paciente com trombo no ventrículo esquerdo, após infarto do miocárdio?
Foi publicada, no JACC (Journal of American College of Cardiology), uma revisão sobre trombos no ventrículo esquerdo, após infarto do miocárdio. 1
Vejamos os pontos principais.
Contextualizando o problema
Embora a incidência de trombo no ventrículo esquerdo (VE), após infarto agudo do miocárdio (IAM), tenha diminuído substancialmente nas últimas décadas, em função da evolução da angioplastia coronária percutânea (PCI, do termo em inglês: primary coronary intervention) e da terapia antitrombótica adjuvante, trombo no VE ainda representa uma importante complicação do IAM com elevado risco de embolia e acidente vascular cerebral (AVC).
Na era pretrombótica, a incidência de trombo no VE, após IAM de parede anterior, chegava a 60%. 2-5 Com o desenvolvimento dos medicamentos trombolíticos a ocorrência caiu, mas ainda chegava 40%, principalmente em grandes infartos. 6-9 Na era da angioplastia primária, as taxas de trombo no VE caíram vertiginosamente, mas variam bastante entre os estudos, dependendo do tamanho do infarto, do tempo que demorou para ser realizada a intervenção percutânea e também do momento em que foi registrado o exame de imagem em relação ao dia do IAM. Uma metanálise com mais de dez mil pacientes que apresentavam IAM com elevação do segmento ST (IAMCEST), a incidência de trombo no VE foi de 2,7% na população geral estudada, sendo mais frequente (9,1%) naquele grupo de pacientes com IAMCEST de parede anterior. 10 Em outra metanálise mais recente, com mais de dois mil pacientes, trombo no VE foi detectado por Ressonância Magnética Cardíaca (RMC) dentro de 1 mês do infarto com supra de ST, em 6,3% da população geral, 12,2% daqueles com IAMCEST de parede anterior e 19,2% dos pacientes com IAMCEST de parede anterior e fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) < 50%, 11 sugerindo que a incidência do estudo prévio poderia estar subestimada.
O que poderia explicar essa diferença entre os trabalhos da era pós reperfusão?
Além dos três fatores já destacados acima (tamanho do infarto, tempo para angioplastia e momento do exame de imagem), o método de imagem utilizado pode influenciar na detecção do trombo, sendo a ressonância magnética superior ao ecocardiograma, principalmente para trombos muito pequenos e laminares. 12,13 Deste modo, é provável que até mesmo as elevadas incidências de trombo da era pré-PCI estejam subestimadas. Veremos em detalhes, adiante, a sensibilidade e especificidade dos métodos.
E quanto aos desfechos clínicos?
Um estudo com mais de 90.000 pacientes, onde foram realizados ecocardiograma transtorácico (ETT) e cuja incidência de trombo no VE foi de 0,28% (n = 159, sendo 74 associados a IAM), seguiu os pacientes por até 632 dias. 14 Aqueles com trombo no VE foram tratados com warfarina (48,4%), heparina parenteral (27,7%) e 22,6% com anticoagulantes orais diretos (DOACs). Dentre os pacientes com trombo no VE e anticoagulados, a mortalidade por todas as causas foi de 18,9%, eventos cardiovasculares maiores foi de 37,1%, as complicações embólicas 22,2% e sangramento maior 13,2%. 14
Um estudo da era pré-reperfusão de 261 pacientes com IAM, 46 (17,6%) desenvolveram trombo no VE e 43 foram seguidos por um período médio de 15 meses com ETT. Embolia ocorreu em 7 destes pacientes (16%), nenhum havia recebido anticoagulação e todas ocorreram dentro de 4 meses do IAM. 15
Fatores predisponentes para formação de trombo e risco de embolização
A tríade de Virchow é a condição básica para formação de trombos, sendo caracterizada pela lesão endotelial, hipercoagulabilidade e a estase sanguínea. As duas primeiras são as mais comuns em pacientes com IAM. Já a estase sanguínea será mais proeminente naqueles pacientes que se apresentarem com disfunção ventricular esquerda e/ou grande acinesia ou discinesia apical ou da parede anterior, condição fortemente associada com formação de trombo no VE nos primeiros 7 dias do IAM. 10,11
Fluxo sanguíneo anormal, como resultado de disfunção segmentar no VE, está associado com formação de trombo, quando comparado com fluxo normal. 16
Infartos maiores, evidenciados por altos níveis de enzimas cardíacas, também estão associados com formação de trombo, comparado com pacientes que apresentaram infartos menores. 17 O estado de hipercoagulabilidade que se segue ao IAM parece persistir por até 6 meses ou mais. 18
Outro ponto a se destacar é que trombos frescos podem desencadear uma reação inflamatória mais prolongada no miocárdio afetado, contribuindo com a formação de mais trombo. 19,20 Por outro lado, trombos crônicos são menos propensos a embolia, uma vez que se tornam mais firmemente ancorados ao endocardio, mais laminares e menos protrusos, assim, mais isolados das forças dinâmicas da circulação. 20,21
É provável que a maioria dos trombos irão se resolver em mais de 50% dos pacientes num período de 6 meses, depois do IAM. 19,22
As duas principais características que parecem aumentar o risco de embolia do trombo são: trombos móveis e com protrusão. 23,24
Assim, as características físicas dos trombos como tamanho, forma, mural (séssil) ou protruso e a mobilidade deveriam ser descritas nos laudos dos exames de imagem e levadas em consideração pela equipe que está acompanhando o paciente. A idade do trombo, em relação ao dia do IAM, também é outro fator a se considerar.
Métodos diagnósticos
A ressonância magnética cardíaca (RMC) é a principal modalidade de imagem para o diagnóstico de trombo no VE, com sensibilidade de 82%-88% e especificidade se aproximando dos 100%, quando comparado com confirmação cirúrgica ou patológica. 25 Isto gera uma razão de probabilidade positiva (RPP) de 88 (teste de grande impacto no raciocínio clínico, quando vem positivo) e razão de probabilidade negativa (RPN) de 0,12 (moderado impacto no raciocínio clínico, quando resultado é negativo para trombo no VE).
O ecocardiograma transtorácico (ETT) tem especificidade variando de 95% a 98%, após IAM, com sensibilidade relativamente baixa (21%-35%), sugerindo que muitos trombos no VE não serão detectados pelo ETT. 12-13, 25-26 A RPP é de 17,5 (grande impacto) e a RPN de 0,66 (mínimo ou nenhum impacto na probabilidade pré-teste). Assim, o ETT tem maior valor quando apresenta resultado positivo. Resultado negativo não descarta a presença de trombo no VE. Esta baixa sensibilidade pode estar relacionada a visualização inadequada do ápice do VE, a trombos de pequeno tamanho e a janelas acústicas limitadas.
A adição do contraste com hexafluoreto de enxofre pode melhorar tanto a especificidade (99%) quanto a sensibilidade (64%) do ETT, particularmente em pacientes com IAM de parede anterior, melhorando a definição das bordas do endocárdio. 12 A RPP do ETT com contraste é de 64 (ótimo teste quando vem positivo) e a RPN é de 0,36 (pequeno impacto na probabilidade pré-teste quando resultado vem negativo para trombo no VE).
Uma possibilidade seria triar, via ETT, quais pacientes teriam maior probabilidade de apresentar trombo no VE e, se ETT for negativo para trombo, considerar encaminhar este grupo com características específicas para realização de RMC, que se trata de exame de melhor acurácia, contudo, mais caro e pouco disponível.
Weinsaft et al sugeriram que ETT com apical motion score (AMS) >= 7 (com contraste) ou >= 5 (sem contraste) tinha uma sensibilidade de aproximadamente 100% para trombo no VE, com performance melhor do que a fração de ejeção (FE) para probabilidade de trombo (área abaixo da curva ROC média de 0,89±44 versus 0.80±0.61, p = 0,01). 12 Estes achados sugerem que, se não for identificado trombo no VE pelo ETT, mas o AMS estiver muito elevado (pobre função apical do VE), dever-se-ia considerar investigação adicional com RMC. AMS foi maior entre os pacientes com trombo (p < 0,001) e tem o potencial de evitar 56-63% de RMC desnecessárias. 12 Após as referências bibliográficas, leia o apêndice com detalhes de como se calcula o AMS.
O ecocardiograma transesofágico (ETE) tem valor adicional limitado no diagnóstico de trombo no VE, porque o ápice do ventrículo, particularmente em pacientes com VE dilatado e com discinesia apical, pode estar mal visualizado tanto na janela transesofágica quanto transgástrica.
A tomografia computadorizada ainda não foi validada como método diagnóstico para trombo no VE.
A técnica de tomografia computadorizada por emissão de pósitrons (PET-TC) tem surgido como um promessa para melhorar o entendimento na formação de trombos no VE. Dados iniciais indicam que o radiotraçador (18)F-GP1, que se liga aos receptores da glicoproteína IIb/IIIa, demonstrou um alto sinal de detecção de trombo no VE. 27
Quando se pensa em métodos de imagem, outro fator crucial a se considerar é o tempo transcorrido entre o IAM e a realização do exame.
Um estudo que buscava acessar a prevalência de trombo no VE, via ETT, dentre pacientes com IAM (dos quais 97% receberam terapia de reperfusão), mostrou uma prevalência de 0,6% no primeiro dia, 3,7% no dia 14 e 2,5% no dia 90. 28
Outro trabalho sugeriu que a taxa mais elevada de trombo no VE (aproximadamente 40%) ocorria quando o ETT era realizado entre os dias 8 e 15 do IAM. 29
Uma análise mais recente, via RMC, mostrou que as maiores taxas de trombos (25%) ocorriam naqueles pacientes que fizeram o exame entre 9 e 12 dias após o IAM, com incidência < 5% entre 0 e 2 dias e 10% entre 3 e 5 dias. 30
Estes achados sugerem que a maioria dos trombos de VE podem ser diagnosticados dentro de 2 semanas do IAM, deste modo, pacientes de alto risco e sem trombo detectado num primeiro exame (exemplo: nas primeiras 48 h do IAM) deveriam repetir a imagem dentro de 2 semanas do IAM.
Tratamento e profilaxia
O que dizem as diretrizes sobre profilaxia?
AHA, 2013, diretriz de IAMCEST: warfarina pode ser considerada para pacientes com IAMCEST e acinesia ou discinesia anterior apical, com INR de 2,0-2,5 naqueles que estão recebendo dupla antiagregação (DAPT), sendo classe de recomendação 2b e nível de evidência (NE) C. 31
AHA, 2014, diretriz de acidente vascular cerebral (AVC): warfarina (INR 2,0-3,0) por 3 meses para pacientes com AVC ou ataque isquêmico transitório (AIT) na vigência de IAMCEST anterior, sem demonstração de trombo mural no VE, no qual é detectada acinesia ou discinesia anterior apical em exame de imagem. Classe 2b e NE C. 32
A diretriz do American College of Chest Physicians recomenda warfarina junto com DAPT (grau C) por 3 a 6 meses entre os pacientes com IAM anterior e alto risco para trombo no VE (FEVE < 40% e déficit segmentar anterior apical). 33
A diretriz de 2017 de IAMCEST da Sociedade Europeia de Cardiologia não fornece nenhuma orientação quanto ao uso profilático de warfarina na terapia após IAM. 34
Ainda não há grandes estudos randomizados que avaliaram anticoagulantes orais para prevenção de trombo no VE na era moderna da PCI.
Um pequeno estudo, publicado no JACC em 2022, randomizou 279 pacientes que apresentaram IAMCEST e PCI primária, para baixa dose de rivaroxabana (2,5 mg duas vezes ao dia por 30 dias) mais DAPT ou somente DAPT. O desfecho primário foi formação de trombo em 30 dias. O resultado sugeriu que a adição de rivaroxabana em baixa dose mais DAPT reduziu a formação de trombo em 30 dias, comparada com uso somente de DAPT (0,7% vs 8,6%; HR: 0,08; IC 95%: 0,01-0,62; P = 0,015; p < 0,001 para superioridade). 35
São necessários estudos maiores para uma melhor definição sobre profilaxia com DOACs.
E o que diz a literatura sobre tratamento?
Em relação ao tratamento dos pacientes com trombo no VE diagnosticado, também não há grandes estudos randomizados que avaliaram esta questão.
Em um estudo pequeno, observacional, com 52 casos de trombo no VE confirmados e tratados com DOACs, a resolução dos trombos ocorreu em 83% dos casos, em seguimento médio de 264 dias. 36
Em um trabalho com 514 pacientes, cujo ETT identificou trombo no VE, a anticoagulação com DOAC foi associada com um maior risco de AVC e embolia sistêmica quando comparada com warfarina (HR: 2,64; IC 95%: 1,28-5,43; P = 0.01). 37
Abdelnabi et al fizeram um estudo aberto, onde randomizaram 79 pacientes com trombo no VE, detectado pelo ETT, sendo 39 no grupo Rivaroxabana e 40 no grupo warfarina. Os pacientes do grupo warfarina fizeram ponte com enoxaparina até atingir INR de 2,0 a 3,0. Mais de 60% estavam usando DAPT e os pacientes com warfarina ficaram 82% do tempo analisado com INR na faixa terapêutica. Resolução completa do trombo ocorreu em 72%, 77% e 87% no grupo rivaroxabana e 48%, 68% e 80% no grupo warfarina em 1, 3 e 6 meses (p = 0,084, 0,7 e 0,7, respectivamente). Em 1 mês, a resolução do trombo foi mais frequente no grupo rivaroxabana (OR: 2,8, p = 0,03). Não houve AVC no grupo rivaroxabana contra 4 casos no grupo warfarina (p = 0,08). Sangramento maior aconteceu em 2 pacientes (5%) do grupo Rivaroxabana e 6 (15%) no grupo warfarina (p = 0,11). 75% dos eventos de sangramento ocorreram nos pacientes que estavam recebendo DAPT. Os resultados deste pequeno trial devem ser considerados como geradores de hipótese, dado que o número de pacientes foi muito pequeno e o estudo foi aberto. 38
E o que dizem as diretrizes sobre tratamento de trombo no VE?
AHA, 2013, diretriz de IAMCEST: 3 meses de warfarina para os pacientes assintomáticos com trombo no VE, optando por INR entre 2,0 e 3,0 naqueles pacientes que estão também sob DAPT. Classe de recomendação 2a e NE C. 31
AHA, 2014, diretriz de acidente vascular cerebral (AVC): warfarina (INR 2,0-3,0) por 3 meses para pacientes com AVC ou AIT na vigência de IAM, complicado com trombo no VE. Classe 1 e NE C. 32
A diretriz do American College of Chest Physicians recomenda warfarina junto com DAPT (Grau 2C) por 3 a 6 meses entre os pacientes com IAM anterior e trombo no VE. 33
A diretriz de 2017 de IAMCEST da Sociedade Europeia de Cardiologia recomenda que anticoagulante oral (ACO) seja considerado, guiado por ETT de repetição, ponderando os riscos de sangramento e a necessidade de uso concomitante de DAPT. 34
Apesar destas recomendações, não está claro se o risco de trombo no VE persiste no longo prazo, particularmente em pacientes com aneurisma de VE. Além disso, o valor de anticoagulação de longo prazo versus sem terapia antitrombótica requer mais investigação.
Nota 1: veja o fluxograma de tratamento em nosso instagram, @mbecardiol. Link aqui!
Nota 2: lembre de ler, depois das referências bibliográficas abaixo, como se calcula o AMS.
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APÊNDICE: como calcular o apical wall motion score (AMS)
Legenda: 13 = segmento anterior apical; 14 = segmento septal apical; 15 = inferior apical; 16 = lateral apical; 17 = ápex; 1 = anterior basal; 2 = anterosseptal basal; 3 = inferosseptal basal; 4 = inferior basal; 5 = inferolateral basal; 6 = anterolateral basal; 7 = anterior médio; 8 = anterosseptal médio; 9 = inferosseptal médio; 10 = inferior médio; 11 = inferolateral médio; 12 = anterolateral médio
Para análise da contratilidade segmentar pelo ecocardiograma, o VE pode ser dividido em 17 segmentos.
Para o cálculo do escore de mobilidade das paredes (AMS), utilizamos os segmentos apicais (13, 14, 15, 16 e 17). Para cada segmento, damos a seguinte pontuação, quanto a contratilidade: 0 = normal; 1 = leve hipocinesia; 2 = moderada hipocinesia; 3 = importante hipocinesia; 4 = acinesia; 5 = discinesia. Soma-se a pontuação dos cinco segmentos apicais avaliados e dá-se a pontuação final.
Quando não for visualizado trombo no VE ao ETT, mas o AMS for ≥ 5 ao ETT sem contraste ou ≥ 7 ao ETT com contraste, realizar ETT contrastado em 72h. 1,12 Se continuar negativo para trombo, considerar repetir ETT com contraste ou, preferencialmente, realizar ressonância magnética cardíaca (RMC) com contraste em até 2 semanas. 1
O AMS ajudaria a selecionar melhor os pacientes para realizar RMC, reduzindo exames desnecessários.
Uma das críticas a este escore é que o estudo incluiu poucos pacientes (n = 201) e somente 8% destes possuíam trombo no VE pela RMC. 12
São necessárias pesquisas maiores para definir o real benefício do AMS.
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