Trombo apical no ventrículo esquerdo (VE): o desafio diagnóstico

 

(Mardson Medeiros)

1. O problema do padrão de referência

Qualquer estimativa de acurácia para trombo apical do VE depende criticamente do comparador. A Ressonância Magnética Cardíaca (RMC) com realce tardio (RMC-RT) identifica trombo por caracterização tecidual (avascularidade), e não pela aparência anatômica, e foi validada contra a anatomia patológica: em 784 pacientes com FEVE <50%, a RMC-RT detectou trombo em 7% versus 4,7% pela cine-RMC, e foi a única modalidade independentemente associada a desfechos no seguimento (Weinsaft et al., JACC 2008) [1]. Essa mudança no padrão de referência explica por que os valores de sensibilidade da ecocardiografia após 2005 são marcadamente menores do que os das décadas de 1980–90, quando o eco era comparado consigo mesmo ou com ventriculografia.

 

2. Ecocardiograma Transtorácico (ETT) sem contraste

A sensibilidade é modesta e a especificidade é alta — um perfil que permite confirmar, mas não excluir:

·       Roifman et al., revisão sistemática (Can J Cardiol 2015): sensibilidade do ETT sem contraste 24–33%, especificidade 94–95% [2].

·       Phuah et al., metanálise de 2.113 pacientes (Eur Heart J Imaging Methods Pract 2023): sensibilidade agrupada 47% (IC 95% 32–62), especificidade 98% (96–99) [3].

·       Weinsaft et al. (JACC Cardiovasc Imaging 2011): em ecocardiogramas clínicos de rotina, sensibilidade 33%, especificidade 91%, VPP 29%. Quando o exame era explicitamente indicado para trombo, a sensibilidade aumentou para 60% e o VPP para 75% [4].

Esse último ponto é o achado mais clinicamente importante da literatura: a indicação modifica a acurácia. Meurin et al. (Am Heart J 2015) estudaram prospectivamente 100 pacientes com infarto do miocárdio anterior e FEVE <45% com uma busca por trombo pré-especificada, relatando sensibilidade do ETT de 94,7% e especificidade de 98,5% em comparação com RMC-RT [5].

 

3. ETT com contraste (hexafluoreto de enxofre e outros agentes de realce ultrassonográfico)

Agentes de realce ultrassonográfico melhoram substancialmente a detecção, mas não eliminam a diferença em relação à RMC:

·       O contraste aproximadamente dobrou a sensibilidade em comparação com o eco sem contraste (61% vs 33%; acurácia 92% vs 82%) em 121 pacientes de alto risco. Os trombos perdidos apesar do contraste eram caracteristicamente murais ou pequenas lesões protuberantes apicais (Weinsaft et al., JACC Cardiovasc Imaging 2009) [6].

·       Sensibilidade agrupada do ETT com contraste 58% (46–69), especificidade 98% (96–99) [3]; faixa de sensibilidade de 23–61% na revisão sistemática anterior [2].

·       Com microbolhas de hexafluoreto de enxofre especificamente, Siebelink et al. (Coron Artery Dis 2009) converteram todos os 123 estudos pós-infarto não diagnósticos em conclusivos, excluíram trombo em 39% dos casos nos quais a imagem convencional havia levantado suspeita, e modificaram a terapia antitrombótica em 68% dos casos confirmados [7]. Este é o argumento mais forte a favor do contraste: ele resolve a incerteza diagnóstica e previne falsos positivos por artefato de campo próximo e trabeculação, mesmo quando não detecta todos os trombos.

 

4. Ecocardiograma Transesofágico (ETE) convencional

 Srichai et al. (Am Heart J 2006) usou confirmação cirúrgica ou patológica de trombo no VE em 361 pacientes isquêmicos; nos 160 que tiveram as três modalidades em até 30 dias: RM com contraste demonstrou sensibilidade de 88% ± 9 / especificidade 99% ± 2; ETE 40% ± 14 / 96% ± 3,6; ETT 23% ± 12 / 96% ± 3,6 [8]. O ETE foi numericamente maior, mas com intervalos de confiança amplamente sobrepostos, e ambas as abordagens ecocardiográficas foram muito inferiores à RMC. Isso não estabelece superioridade em qualquer sentido clinicamente significativo entre as modalidades de ecocardiograma estudadas, sendo compatível com a literatura comparativa mais antiga: a revisão de Pearson dos estudos ETT-versus-ETE para fontes cardíacas de embolia concluiu que o ETE é claramente superior para patologia do átrio esquerdo, auriculeta esquerda e septo interatrial, mas que os dados para trombo do VE são conflitantes, sem nenhuma modalidade claramente superior [9]. Na década de 90, Daniel e Dürst relataram sensibilidade do ETT  de 72–95% para trombos do VE, sem ganho incremental do ETE [10]. Uchiyama et al. explicitamente não realizaram ETE para trombo do VE com base no argumento de que não se poderia esperar imagem apical adequada [11].

A explicação mecanística é física, e não tecnológica: a partir da janela esofágica, o ápice fica no campo distante, onde a resolução lateral se degrada com a profundidade, e está sujeito a encurtamento ou exclusão do setor de imagem; as incidências transgástricas são frequentemente subótimas para detalhe apical. A janela apical do ETT coloca a mesma estrutura no campo próximo. A administração de contraste explora a janela anatomicamente favorável; o ETE não. Notavelmente, nenhum dos documentos de diretrizes atuais recomenda ETE para essa indicação.

 

5. Posições das diretrizes

·       Atualização das diretrizes da ASE de 2018 sobre agentes de realce ultrassonográfico (Porter et al.) endossa o uso de contraste (como o ETT com hexafluoreto de enxofre) para avaliação estrutural do VE, incluindo trombo [12].

·       Declaração científica da AHA sobre trombo do VE (Levine et al., Circulation 2022) afirma explicitamente que a RMC tem maior sensibilidade do que a ecocardiografia para detecção de trombo no VE, e aborda a imagem como uma das oito questões clínicas principais [13].

·       A revisão de estado da arte do JACC (Camaj et al. 2022) estrutura a via diagnóstica como ETT com ou sem contraste, mais RMC; o ETE não faz parte do algoritmo [14].

 

6. Via proposta e o conceito de triagem

Ao relizar o ETT sem contraste e identificar alterações na contratilidade apical do VE, é possível realizar um refinamento, baseado em evidências, com o escore de motilidade da parede apical. Em 201 pacientes após infarto do miocárdio (todos os trombos apicais; 94% em território da DA), a sensibilidade do eco sem contraste foi de 35% e a do eco com contraste de 64%, mas um escore de motilidade da parede apical derivado do eco alcançou AUC 0,89 e, em pontos de corte apropriados, 100% de sensibilidade e VPN para encaminhar pacientes à RMC-RT, poupando 56–63% dos pacientes de testes adicionais [15]. A metanálise confirmou esse sinal: o escore de motilidade da parede apical mostrou sensibilidade de 100% (93–100), com especificidade de 54% (42–65), AUC 0,93 — a mais alta das três estratégias ecocardiográficas [3].

Uma sequência clínica defensável, portanto, é: ETT direcionado com indicação explícita para pesquisa de trombo → contraste com hexafluoreto de enxofre sempre que o ápice não for visualizado de forma inequívoca ou houver suspeita de defeito de enchimento → RMC-RT quando houver acinesia/discinesia apical e o estudo com contraste for negativo ou equívoco. O ETE não tem papel definido na pesquisa de trombo apical no VE e deve ser reservado para quando houver outra tipo de suspeita de trombo, como em auriculeta esquerda, próteses valvares ou endocardite.

 

8. Lacunas de evidência

1.        Não existe estudo moderno prospectivo frente a frente ETT-versus-ETE com padrão de referência por RMC ou anatomia patológica. A comparação disponível é retrospectiva, da era mono/biplano, e derivada de revisão de laudos, e não de releitura cega [8–11].

2.        Os dados de acurácia do ETT com contraste são heterogêneos, em grande parte monocêntricos, e raramente estratificados por morfologia do trombo (mural vs protuberante) ou por qualidade da imagem apical.

3.        A interação entre indicação pré-teste e acurácia [4,5] é pouco explorada e seria altamente adequada a estudo prospectivo.

4.        ETT 3D e abordagens de IA/pós-processamento permanecem preliminares — um pequeno estudo de um método de pós-processamento de imagem relatou 100% de sensibilidade e 83% de especificidade em 29 pacientes contra eco com contraste [16].

Para mais informações, leia texto prévio que postamos sobre como conduzir paciente com trombo apical no VE após infarto do miocárdio.

Outra leitura adicional: qual anticoagulante utilizar em paciente com trombo apical no VE? 

Referências:

1. Weinsaft JW, et al. J Am Coll Cardiol. 2008;52(2):148-57. DOI
2. Roifman I, et al. Can J Cardiol. 2015;31(6):785-91. DOI
3. Phuah Y, et al. Eur Heart J Imaging Methods Pract. 2023;1(2):qyad041. DOI
4. Weinsaft JW, et al. JACC Cardiovasc Imaging. 2011;4(7):702-12. DOI
5. Meurin P, et al. Am Heart J. 2015;170(2):256-62. DOI
6. Weinsaft JW, et al. JACC Cardiovasc Imaging. 2009;2(8):969-79. DOI
7. Siebelink HM, et al. Coron Artery Dis. 2009;20(7):462-6. DOI
8. Srichai MB, et al. Am Heart J. 2006;152(1):75-84. DOI
9. Pearson AC. Echocardiography. 1993;10(4):397-403. DOI
10. Daniel WG, Dürst UN. Herz. 1991;16(6):405-18. PMID 1765344
11. Uchiyama S, et al. Rinsho Shinkeigaku. 1996;36(3):429-35. PMID 8741345
12. Porter TR, et al. J Am Soc Echocardiogr. 2018;31(3):241-274. DOI
13. Levine GN, et al. Circulation. 2022;146(15):e205-e223. DOI
14. Camaj A, et al. J Am Coll Cardiol. 2022;79(10):1010-1022. DOI
15. Weinsaft JW, et al. JACC Cardiovasc Imaging. 2015;9(5):505-15. DOI
16. Leitman M, Tyomkin V. Medicina (Kaunas). 2024;60(11):1815. DOI