Trombo apical no ventrículo esquerdo (VE): o desafio diagnóstico

 

Figura 1 - Escore de Mobilidade Parietal Apical (Apical Wall Motion Score)

(Mardson Medeiros)

1. O problema do padrão de referência

Qualquer estimativa de acurácia para trombo apical do VE depende criticamente do comparador. A Ressonância Magnética Cardíaca (RMC) com realce tardio (RMC-RT) identifica trombo por caracterização tecidual (avascularidade), e não pela aparência anatômica, e foi validada contra a anatomia patológica: em 784 pacientes com FEVE <50%, a RMC-RT detectou trombo em 7% versus 4,7% pela cine-RMC, e foi a única modalidade independentemente associada a desfechos no seguimento (Weinsaft et al., JACC 2008) [1]. Essa mudança no padrão de referência explica por que os valores de sensibilidade da ecocardiografia após 2005 são marcadamente menores do que os das décadas de 1980–90, quando o eco era comparado consigo mesmo ou com ventriculografia.

 

2. Ecocardiograma Transtorácico (ETT) sem contraste

A sensibilidade é modesta e a especificidade é alta — um perfil que permite confirmar, mas não excluir:

·       Roifman et al., revisão sistemática (Can J Cardiol 2015): sensibilidade do ETT sem contraste 24–33%, especificidade 94–95% [2].

·       Phuah et al., metanálise de 2.113 pacientes (Eur Heart J Imaging Methods Pract 2023): sensibilidade agrupada 47% (IC 95% 32–62), especificidade 98% (96–99) [3].

·       Weinsaft et al. (JACC Cardiovasc Imaging 2011): em ecocardiogramas clínicos de rotina, sensibilidade 33%, especificidade 91%, VPP 29%. Quando o exame era explicitamente indicado para trombo, a sensibilidade aumentou para 60% e o VPP para 75% [4].

Esse último ponto é o achado mais clinicamente importante da literatura: a indicação modifica a acurácia. Meurin et al. (Am Heart J 2015) estudaram prospectivamente 100 pacientes com infarto do miocárdio anterior e FEVE <45% com uma busca por trombo pré-especificada, relatando sensibilidade do ETT de 94,7% e especificidade de 98,5% em comparação com RMC-RT [5].

 

3. ETT com contraste (hexafluoreto de enxofre e outros agentes de realce ultrassonográfico)

Agentes de realce ultrassonográfico melhoram substancialmente a detecção, mas não eliminam a diferença em relação à RMC:

·       O contraste aproximadamente dobrou a sensibilidade em comparação com o eco sem contraste (61% vs 33%; acurácia 92% vs 82%) em 121 pacientes de alto risco. Os trombos perdidos apesar do contraste eram caracteristicamente murais ou pequenas lesões protuberantes apicais (Weinsaft et al., JACC Cardiovasc Imaging 2009) [6].

·       Sensibilidade agrupada do ETT com contraste 58% (46–69), especificidade 98% (96–99) [3]; faixa de sensibilidade de 23–61% na revisão sistemática anterior [2].

·       Com microbolhas de hexafluoreto de enxofre especificamente, Siebelink et al. (Coron Artery Dis 2009) converteram todos os 123 estudos pós-infarto não diagnósticos em conclusivos, excluíram trombo em 39% dos casos nos quais a imagem convencional havia levantado suspeita, e modificaram a terapia antitrombótica em 68% dos casos confirmados [7]. Este é o argumento mais forte a favor do contraste: ele resolve a incerteza diagnóstica e previne falsos positivos por artefato de campo próximo e trabeculação, mesmo quando não detecta todos os trombos.

 

4. Ecocardiograma Transesofágico (ETE) convencional

 Srichai et al. (Am Heart J 2006) usou confirmação cirúrgica ou patológica de trombo no VE em 361 pacientes isquêmicos; nos 160 que tiveram as três modalidades em até 30 dias: RM com contraste demonstrou sensibilidade de 88% ± 9 / especificidade 99% ± 2; ETE 40% ± 14 / 96% ± 3,6; ETT 23% ± 12 / 96% ± 3,6 [8]. O ETE foi numericamente maior, mas com intervalos de confiança amplamente sobrepostos, e ambas as abordagens ecocardiográficas foram muito inferiores à RMC. Isso não estabelece superioridade em qualquer sentido clinicamente significativo entre as modalidades de ecocardiograma estudadas, sendo compatível com a literatura comparativa mais antiga: a revisão de Pearson dos estudos ETT-versus-ETE para fontes cardíacas de embolia concluiu que o ETE é claramente superior para patologia do átrio esquerdo, auriculeta esquerda e septo interatrial, mas que os dados para trombo do VE são conflitantes, sem nenhuma modalidade claramente superior [9]. Na década de 90, Daniel e Dürst relataram sensibilidade do ETT  de 72–95% para trombos do VE, sem ganho incremental do ETE [10]. Uchiyama et al. explicitamente não realizaram ETE para trombo do VE com base no argumento de que não se poderia esperar imagem apical adequada [11].

O ETE fornece imagens de alta resolução dos átrios (incluindo auriculeta esquerda), dos septos, das válvulas cardíacas, da aorta proximal e de alguns segmentos do ventrículo esquerdo (VE), devido à proximidade do esôfago com o coração e à possibilidade de utilizar transdutores de maior frequência; no entanto, a visualização do verdadeiro ápice do VE permanece uma limitação reconhecida. A maioria das incidências padrão do ETE não exibe totalmente a porção apical do VE, que pode aparecer truncada ou encurtada, reduzindo assim a sensibilidade para patologias restritas ao ápice. É importante ressaltar que anormalidades da contratilidade da parede apical e possíveis trombos no VE podem passar despercebidos quando se utiliza o ETE.

É possível também explicar esta baixa sensibilidade pela mecânica do ETE: a partir da janela esofágica, o ápice fica no campo distante do transdutor, onde a resolução lateral se degrada com a profundidade, e está sujeito a encurtamento ou exclusão do setor de imagem, podendo ficar truncado e com menor resolução; as incidências transgástricas são frequentemente subótimas para o detalhe apical. A janela apical do ETT coloca a mesma estrutura no campo proximal ao feixe do transdutor. A administração de contraste explora a janela anatomicamente favorável do ETT; o ETE não. Notavelmente, nenhum dos documentos de diretrizes atuais recomenda o ETE para a pesquisa de trombo apical no VE.

 

5. Posições das diretrizes

·       Atualização das diretrizes da ASE de 2018 sobre agentes de realce ultrassonográfico (Porter et al.) endossa o uso de contraste (como o ETT com hexafluoreto de enxofre) para avaliação estrutural do VE, incluindo trombo [12].

·       Declaração científica da AHA sobre trombo do VE (Levine et al., Circulation 2022) afirma explicitamente que a RMC tem maior sensibilidade do que a ecocardiografia para detecção de trombo no VE, e aborda a imagem como uma das oito questões clínicas principais [13].

·       A revisão de estado da arte do JACC (Camaj et al. 2022) estrutura a via diagnóstica como ETT com ou sem contraste, mais RMC; o ETE não faz parte do algoritmo [14].

 

6. Escore de Mobilidade Parietal Apical

Ao relizar o ETT sem contraste e identificar alterações na contratilidade apical do VE, é possível realizar um refinamento, baseado em evidências, com o escore de motilidade da parede apical. Em 201 pacientes após infarto do miocárdio (todos os trombos apicais; 94% em território da DA), a sensibilidade do eco sem contraste foi de 35% e a do eco com contraste de 64%, mas um escore de motilidade da parede apical derivado do eco alcançou AUC 0,89 e, em pontos de corte apropriados, 100% de sensibilidade e VPN para encaminhar pacientes à RMC-RT, poupando 56–63% dos pacientes de testes adicionais [15]. A metanálise confirmou esse sinal: o escore de motilidade da parede apical mostrou sensibilidade de 100% (93–100), com especificidade de 54% (42–65), AUC 0,93 — a mais alta das três estratégias ecocardiográficas [3]. Vide imagem ilustrativa acima (figura 1).

7. Fluxograma sugerido

Uma sequência de investigação possível, portanto, é: ETT para rastreio inicial (lembrar que direcionar no pedido a indicação explícita para pesquisa de trombo apical no VE pode melhorar a sensibilidade) → se disponível no serviço, considerar ETT com o contraste de hexafluoreto de enxofre sempre que o ápice não for visualizado de forma inequívoca ou se houver dúvida diagnóstica → se o Escore de Mobilidade Parietal Apical for maior ou igual a 5 (com acinesia ou discinesia apical) e o ETT com contraste não for conclusivo, considerar RMC-RT, em até quatro semanas. Repetir o exame de imagem após 12 semanas, pois o Rivawar trial sugeriu resolução de mais de 95% dos trombos neste período [17]. O ETE não tem papel definido na pesquisa de trombo apical no VE e deve ser reservado para quando houver outro tipo de suspeita de trombo, como em auriculeta esquerda, próteses valvares ou endocardite.

Figura 2 - Fluxo para pesquisa de trombo apical no VE

8. Lacunas de evidência

1.        Não existe estudo moderno prospectivo frente a frente ETT-versus-ETE com padrão de referência por RMC ou anatomia patológica. A comparação disponível é retrospectiva, da era mono/biplano, e derivada de revisão de laudos, e não de releitura cega [8–11].

2.        Os dados de acurácia do ETT com contraste são heterogêneos, em grande parte monocêntricos, e raramente estratificados por morfologia do trombo (mural vs protuberante) ou por qualidade da imagem apical.

3.        A interação entre indicação pré-teste e acurácia [4,5] é pouco explorada e seria altamente adequada a estudo prospectivo.

4.        ETT 3D e abordagens de IA/pós-processamento permanecem preliminares — um pequeno estudo de um método de pós-processamento de imagem relatou 100% de sensibilidade e 83% de especificidade em 29 pacientes contra eco com contraste [16].

Para mais informações, leia texto prévio que postamos sobre como conduzir paciente com trombo apical no VE após infarto do miocárdio.

Outra leitura adicional: qual anticoagulante utilizar em paciente com trombo apical no VE? 

Referências:

1. Weinsaft JW, et al. J Am Coll Cardiol. 2008;52(2):148-57. DOI
2. Roifman I, et al. Can J Cardiol. 2015;31(6):785-91. DOI
3. Phuah Y, et al. Eur Heart J Imaging Methods Pract. 2023;1(2):qyad041. DOI
4. Weinsaft JW, et al. JACC Cardiovasc Imaging. 2011;4(7):702-12. DOI
5. Meurin P, et al. Am Heart J. 2015;170(2):256-62. DOI
6. Weinsaft JW, et al. JACC Cardiovasc Imaging. 2009;2(8):969-79. DOI
7. Siebelink HM, et al. Coron Artery Dis. 2009;20(7):462-6. DOI
8. Srichai MB, et al. Am Heart J. 2006;152(1):75-84. DOI
9. Pearson AC. Echocardiography. 1993;10(4):397-403. DOI
10. Daniel WG, Dürst UN. Herz. 1991;16(6):405-18. PMID 1765344
11. Uchiyama S, et al. Rinsho Shinkeigaku. 1996;36(3):429-35. PMID 8741345
12. Porter TR, et al. J Am Soc Echocardiogr. 2018;31(3):241-274. DOI
13. Levine GN, et al. Circulation. 2022;146(15):e205-e223. DOI
14. Camaj A, et al. J Am Coll Cardiol. 2022;79(10):1010-1022. DOI
15. Weinsaft JW, et al. JACC Cardiovasc Imaging. 2015;9(5):505-15. DOI
16. Leitman M, Tyomkin V. Medicina (Kaunas). 2024;60(11):1815. DOI
17. Shah JA, Hussain J, Ahmed B, et al. Rivaroxaban vs warfarin in acute left ventricular thrombus following myocardial infarction: RIVAWAR, an open-label RCT. JACC Adv. 2025;4(8):101978. doi:10.1016/j.jacadv.2025.101978