Trombo apical no ventrículo esquerdo: qual anticoagulante usar?
(Mardson Medeiros)
Posicionamento do ACC Scientific Statement 2026 e evidência randomizada sobre anticoagulantes orais diretos
1. O que diz o Posicionamento do ACC de 2026
O documento contém uma subseção específica intitulada "Left ventricular thrombus" (dentro de Special Considerations, p. 16). Seu conteúdo, em essência: pacientes com fração de ejeção reduzida e/ou infarto de parede anterior apresentam maior risco de trombo no VE; a anticoagulação é habitualmente mantida por pelo menos 3 meses quando o trombo está estabelecido, podendo ser mais prolongada em alguns pacientes; e os dados randomizados são limitados — o texto cita o estudo No-LVT (ref. 189) e o ensaio piloto de Jenab com metanálise pré-especificada (ref. 190) —, mas, somados a múltiplos estudos observacionais, sugerem que os DOACs, particularmente a rivaroxabana e a apixabana, são comparáveis aos antagonistas da vitamina K quanto à resolução do trombo e aos desfechos tromboembólicos, com risco de sangramento semelhante ou potencialmente menor. A seção encerra reconhecendo que faltam ensaios randomizados de grande porte e definitivos.
Três observações merecem destaque em uma leitura crítica:
• O documento nunca emprega a palavra "apical" — o trombo do VE é tratado como entidade única. Como os trombos pós-infarto são quase invariavelmente apicais, a seção aplica-se de fato ao cenário em questão.
• O trombo do VE não recebe recomendação de consenso destacada: está ausente da Tabela 1 e da Ilustração Central, aparecendo apenas em texto narrativo.
• Não são especificados doses dos agentes, esquema de reavaliação por imagem, nem critérios para prolongar o tratamento além dos 3 meses.
2. Evidência randomizada dos DOACs no trombo apical do VE
Com base em artigos recuperados do PubMed, o cenário de ensaios clínicos randomizados (ECR) reúne hoje cinco estudos abertos, todos com a resolução do trombo como desfecho primário:
|
Estudo |
n |
Comparação |
Resultado principal |
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No-LVT (JACC 2021) |
79 |
Rivaroxabana 20 mg vs varfarina |
Resolução semelhante em 6 meses; menos sangramento com a rivaroxabana |
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Alcalai (EHJ-CVP 2022) |
35 |
Apixabana 5 mg 2×/dia vs varfarina |
Resolução em 16/17 vs 14/15 aos 3 meses; não inferioridade (p = 0,026); os dois sangramentos maiores ocorreram no braço da varfarina |
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Mansouri (Thromb J 2024) — exclusivamente trombo apical |
52 |
Rivaroxabana vs varfarina, pós-SCA |
Resolução de 76,9% vs 69,2% (sem significância); todos os trombos móveis tornaram-se imóveis nos dois braços |
|
Jenab (piloto) (EuroIntervention 2025) |
50 |
Rivaroxabana 15 mg vs varfarina (RNI 2,0–2,5), pós-IAMCSST |
Resolução de 76,0% vs 54,2% (p = 0,12); análise agrupada: 80,8% vs 70,5% (p = 0,08) e sangramento maior de 1,7% vs 8,0% (p = 0,05) |
|
RIVAWAR (JACC Adv 2025) — maior ECR até hoje |
261 |
Rivaroxabana 20 mg vs varfarina (2:1), trombo agudo pós-IAM |
Resolução mais rápida em 4 semanas (20% vs 8%; p = 0,017) e equivalente em 12 semanas (95,8% vs 96,6%); sangramento maior de 2,3% vs 1,1% (sem significância) |
Uma metanálise de 2025 restrita a ECRs (Koeckerling e colaboradores, JACC Advances) consolida esses dados. Como se trata de coortes pós-IAM ou pós-SCA, os trombos são predominantemente apicais — e o ensaio de Mansouri incluiu exclusivamente trombo apical.
Contraponto a ser considerado
A coorte retrospectiva multicêntrica de Robinson e colaboradores (JAMA Cardiology, 2020; n = 514) identificou maior incidência de acidente vascular cerebral e embolia sistêmica com DOACs (razão de risco de aproximadamente 2,6) — sinal atribuído a confundimento e ao uso de doses reduzidas fora de bula, não reproduzido nos dados randomizados subsequentes, mas que explica por que as diretrizes permaneceram conservadoras por vários anos.
Posicionamento das diretrizes
É consistente com o documento do ACC: o Scientific Statement da AHA de 2022 sobre trombo do VE considera os DOACs alternativa razoável à varfarina, com 3 a 6 meses de terapia e reavaliação por imagem; as diretrizes de síndromes coronarianas agudas da ESC de 2023 recomendam anticoagulação oral por 3 a 6 meses, guiada por reavaliação de imagem, sem determinar a classe do agente.
3. Tempo de anticoagulação
Principais cenários
Em pacientes com um trombo no VE recém-identificado, recomenda-se a anticoagulação (Grau 1C), que deve ser mantida por pelo menos três meses. Após a reavaliação por imagem ao final de três meses, a conduta em cenários comuns inclui [12]:
a) Ausência de alteração no tamanho ou nas características do trombo – Em pacientes sem alteração no tamanho ou nas características do trombo, manter a anticoagulação e continuar a reavaliar;
b) Diminuição do tamanho do trombo ou desenvolvimento de características de trombo organizado – Em pacientes cujo trombo diminui de tamanho ou apresenta características de um trombo com menor probabilidade de embolização, a decisão de manter ou suspender a anticoagulação baseia-se na confiança de que o trombo apresenta baixo risco de embolização e na persistência de fatores de risco para embolização e formação de trombos. Devido à incerteza em determinar com precisão a idade ou o risco embólico de um trombo, geralmente mantem-se a anticoagulação nesses pacientes e realiza-se nova reavaliação por imagem. Nos trombos persistentes, a decisão deve considerar morfologia. Trombos protrusos ou móveis favorecem manutenção ou revisão da estratégia anticoagulante; nos trombos murais crônicos, organizados ou calcificados, a suspensão após tratamento adequado pode ser considerada individualmente;
c) Resolução do trombo e persistência de fatores de risco para novo trombo – Em pacientes com resolução do trombo em exames de imagem de controle, a decisão de manter anticoagulação baseia-se na persistência de fatores de risco para trombose (p. ex., fração de ejeção baixa do VE [FEVE], presença de contraste espontâneo, formação de aneurisma apical, outros distúrbios de coagulação) e no risco de sangramento com a manutenção da anticoagulação;
d) Resolução tanto do trombo quanto dos fatores de risco – Em pacientes sem evidência de trombo residual, cuja função sistólica tenha melhorado ou retornado ao normal e que não apresentem aneurisma de VE ou outra indicação (p. ex., FA, prótese valvar mecânica) para anticoagulação, é razoável suspender a anticoagulação e reavaliar quanto ao reaparecimento de trombo ou fatores de risco associados.
Tempo de terapia tripla
Nos pacientes pós-angioplastia coronariana, em uso de antiagregantes, individualizar a duração da terapia tripla e seguir protocolo institucional de terapia antitrombótica, ponderando risco isquêmico e hemorrágico. A diretriz ACC/AHA de SCA de 2025 [13] recomenda, quando há indicação de anticoagulação oral após PCI, interromper o AAS em geral após 1–4 semanas, mantendo anticoagulante + inibidor P2Y12, preferencialmente clopidogrel, individualizando risco isquêmico e hemorrágico.
Na ausência de contraindicações, a rivaroxabana pode ser considerada uma alternativa à varfarina e, pelas facilidades de uso e ausência de necessidade de monitorização de INR, poderá ser preferida em pacientes adequadamente selecionados. [6]
Principais contradições para a rivaroxabana: prótese mecânica, Síndrome do Anticorpo Antifosfolípide [SAAF], estenose mitral moderada a importante, TFG < 15 (cautela com TFG 15/30 mL/min/1,73m2), gestação e lactação, insuficiência hepática cirrose Child-Pugh B e C.
4. Conclusão para a prática clínica
Existe evidência randomizada — cerca de 480 pacientes distribuídos em cinco ECRs, mais recentemente ancorada pelo RIVAWAR — que apoia o uso de rivaroxabana em dose plena (20 mg/dia) ou apixabana (5 mg duas vezes ao dia) como alternativas à varfarina no trombo apical do VE, com resolução superior a 95% em 12 semanas e sem penalidade em sangramento. O tempo de anticoagulação vai depender dos achados no exame de imagem e dos fatores de risco associados.
Ressalvas que permanecem:
• O uso continua formalmente fora de bula.
• Os ensaios são abertos e têm poder estatístico para resolução do trombo — um desfecho substituto —, não para eventos embólicos.
• A varfarina mantém preferência nas situações em que os DOACs têm desempenho inferior: síndrome antifosfolípide e próteses valvares mecânicas.
• A reavaliação aos 3 meses, com ecocardiograma transtorácico ou ressonância magnética com realce tardio nos casos duvidosos —, é o que deve orientar a duração do tratamento além do curso inicial.
Fluxograma para rastreio e tratamento de trombo no ventrículo esquerdo, após infarto agudo do miocárdio
Referências bibliográficas
1. Kumbhani DJ, Armbruster AL, Cheng RK, et al. Direct oral anticoagulants in primary and secondary prevention of thrombotic events: 2026 ACC scientific statement. J Am Coll Cardiol. 2026;XX:XXX-XXX. doi:10.1016/j.jacc.2026.05.033
2. Abdelnabi M, Saleh Y, Fareed A, et al. Comparative study of oral anticoagulation in left ventricular thrombi (No-LVT trial). J Am Coll Cardiol. 2021;77(12):1590-1592. doi:10.1016/j.jacc.2021.01.049
3. Alcalai R, Butnaru A, Moravsky G, et al. Apixaban vs. warfarin in patients with left ventricular thrombus: a prospective multicentre randomized clinical trial. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother. 2022;8(7):660-667. doi:10.1093/ehjcvp/pvab057
4. Mansouri P, Jazi ZA, Mansouri MH, et al. Evaluation of the efficacy and safety of rivaroxaban compared to warfarin in patients with left ventricular apical thrombus: a randomized clinical trial. Thromb J. 2024;22(1):66. doi:10.1186/s12959-024-00632-5
5. Jenab Y, Sadeghipour P, Mohseni-Badalabadi R, et al. Direct oral anticoagulants or warfarin in patients with left ventricular thrombus after ST-elevation myocardial infarction: a pilot trial and a prespecified meta-analysis of randomised trials. EuroIntervention. 2025;21(1):82-92. doi:10.4244/EIJ-D-24-00527
6. Shah JA, Hussain J, Ahmed B, et al. Rivaroxaban vs warfarin in acute left ventricular thrombus following myocardial infarction: RIVAWAR, an open-label RCT. JACC Adv. 2025;4(8):101978. doi:10.1016/j.jacadv.2025.101978
7. Koeckerling D, Reddy RK, Barker J, et al. Direct oral anticoagulants or warfarin for left ventricular thrombus: a meta-analysis of randomized clinical trials. JACC Adv. 2025;4(11 Pt 1):102243. doi:10.1016/j.jacadv.2025.102243
8. Robinson AA, Trankle CR, Eubanks G, et al. Off-label use of direct oral anticoagulants compared with warfarin for left ventricular thrombi. JAMA Cardiol. 2020;5(6):685-692. doi:10.1001/jamacardio.2020.0652
9. Levine GN, McEvoy JW, Fang JC, et al. Management of patients at risk for and with left ventricular thrombus: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2022;146(15):e205-e223. doi:10.1161/CIR.0000000000001092
10. Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al. 2023 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023;44(38):3720-3826. doi:10.1093/eurheartj/ehad191
11. Tomasoni D, Sciatti E, Bonelli A, Vizzardi E, Metra M. Direct oral anticoagulants for the treatment of left ventricular thrombus — a new indication? A meta-summary of case reports. J Cardiovasc Pharmacol. 2020;75(6):530-534. doi:10.1097/FJC.0000000000000826n
12. Trombo no ventrículo esquerdo, sessão de tratamento. UpToDate, acessado em agosto de 2026
13. Rao SV, O’Donoghue ML, Ruel M, Rab T, Tamis-Holland JE, Alexander JH, et al. 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI Guideline for the Management of Patients With Acute Coronary Syndromes: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2025;151(13). doi:10.1161/CIR.0000000000001309.
Documento de apoio à decisão clínica. As condutas descritas devem ser individualizadas e não substituem o julgamento clínico nem as diretrizes institucionais vigentes.
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